Prescriem prea multe antibiotice pentru copiii pe care îi îngrijim

Prescriem prea multe antibiotice pentru copiii pe care îi îngrijim

Autor: Conf. dr. Mihai CRAIU | 27 Noiembrie 2015

     Nu vom reuși să scădem numărul de prescripții de antibiotice pe termen lung decât cu decizii strategice asumate de autorități. Putem să instruim doctorii oricât de bine și să facem ghiduri de practică oricât de bune, nu așa vom rezolva problema abuzului de antibiotice. Una dintre reglementările care se impun a fi luate de guvernanți se referă la combaterea expunerii masive la antibiotice din surse pe care nu le bănuim, pe care nici populația, nici medici nu le anticipează ca fiind plauzibile.

     Apoi, am putea aplica faimosul concept WASP (wait and see policy). Astfel, părintele care face presiune asupra medicului să primească rețetă de antibiotic ar putea să o obțină cu o condiție: ea nu poate fi eliberată din farmacie decât la 48 sau 72 de ore după. Avem faimosul exemplu britanic, unde această strategie a fost adoptată prin lege, în urmă cu două decenii, pentru infecțiile acute respiratorii. Prestigiosul institut britanic NICE a dat în paralel recomandări foarte clare atât pentru medici, cât și pentru populație, sfătuind ca în toate virozele manifestate cu strănut, tuse, rinoree să se aștepte două-trei zile pentru a vedea cum evoluează simptomele. A fost nevoie însă de „împuternicirea“ medicului prin reglementare. În următorii zece ani de la introducerea acestei norme în sistemul britanic de sănătate, numărul de prescripții pentru infecțiile acute respiratorii a scăzut cu 60% față de cel inițial. În aceeași perioadă, numărul de rețete eliberate din farmacie a scăzut cu 50%, ceea ce înseamnă că mulți părinți, deși au primit rețetă, nu au mai luat antibioticul.

     În cabinetul medicului de familie, în policlinică sau pe ambulanță, faimosul scor Centor poate să ne ajute să recunoaștem repede faringita streptococică. Dacă toată lumea l-ar stăpâni bine, nu s-ar mai prescrie așa de des antibiotic pentru viroze. Scorul Centor se calculează însumând câte un punct pentru următorii parametri: febră dovedită (pe termometru), absența tusei, prezența adenopatiei, respectiv inflamație și edem al amigdalelor cu depozite, cu suprafețe fibrino-purulente. Cu cât scorul e mai mare, cu atât e mai rațional să dai antibiotic. La un pacient cu scor Centor 4, sunt 60% șanse să fie o infecție streptococică.

     În categoria bolilor care trebuie să primească antibiotic aș introduce, în primul rând, infecțiile dovedite de tract urinar. La copil, fiecare zi de întârziere a antibioticoterapiei produce cicatrici, care ulterior pot duce la pielonefrită cronică. Pielonefrita se manifestă ca o boală severă, arată ca septicemia, așa că vom avea mai întâi argumente din anamneză (disurie, frecvență micțională, febră, eventual tulburări de tranzit și de apetit), urocultură pozitivă și sumar de urină modificat (nitriți în urină, leucociturie, proteinurie etc). Dacă are argumente pentru a bănui pielonefrită la copil, medicul va aștepta antibiograma doar pentru a nuanța tratamentul, dar trebuie să înceapă încă din prima zi terapia cu un antibiotic cu spectru îngust care face o concentrație bună în urină. Aceasta este un exemplu de boală în care ar trebui să luăm în discuție antibioticul în mod proactiv. La fel se întâmplă în cazul otitei medii supurate. Două treimi din otite sunt viro

Publicitate

bacteriene. Tratată prost sau tardiv, otita poate să ducă la hipoacuzie, perforație de timpan, disfuncție tubară.

     La polul opus, printre bolile care nu ar trebui să primească antibiotic intră imensa majoritate a bolilor de cale aeriană superioară, care sunt virale, mai ales dacă se manifestă și prin fenomene catarale.

     Înainte de a administra un antibiotic cu spectru larg, ar trebui să se apeleze la opinia unui specialist. În ceea ce privește reglementarea antibioticoterapiei în medicina primară, unul dintre cele mai strălucite exemple europene îl oferă Olanda, unde profesioniștii din medicina primară au voie să prescrie antibiotice numai până la un anumit nivel. Dincolo de această linie, au nevoie de avizul specialistului de infecțioase sau de pediatrie de spital. Astfel, este limitată administrarea de cefalosporine din generațiile a treia sau a patra, de carbapeneme și de chinolone, deci de medicamente cu spectru foarte larg, cu posibile efecte toxice severe, cu remanență mare în organism. Sunt adeptul creării unei liste naționale de medicamente care pot fi eliberate cu prescripție medicală normală și a unei liste speciale, care să necesite aviz de la experții în boli infecțioase sau de la clinicile de pediatrie. Ar mai trebui să existe și o corelație între codul de boală și clasa de medicamente pe care le poate primi boala respectivă: dacă are rinofaringită, pacientul nu ar trebui să poată primi antibiotic cu spectru larg, cum se întâmplă frecvent.

     Și dacă acest lucru se întâmplă, se întâmplă și pentru că medicii nu investesc cinci minute într-o discuție cu părinții. Există strategii validate îndelung în funcție de auditoriu. Cei care pun presiune pe medicul de familie și cer antibiotic intră, de cele mai multe ori, în două categorii. Prima e reprezentată de părinții tineri, adepții lui „dr. Google“, care eventual lucrează la multinaționale. Au un anumit background de „cercetător“, însă explorează informații nevalidate. Acestor părinți trebuie să le dai argumente științifice și să le spui de ce ar putea să facă rău antibioticul. Le vorbim de microbiom și alergii, le spunem despre adevărata epidemie mondială de astm la copii, de obezitate sau de diabet zaharat de tip II, care a coborât ca vârstă îngrijorător de mult, și le spunem cum toate au legătură și cu antibioticoterapia irațională. În cealaltă categorie avem oamenii foarte simpli, adesea din mediul rural, care cred că antibioticul face minuni indiferent de boală. Cu aceștia nu vom vorbi despre rezistență sau microbiom, ci le povestim că antibioticele sunt otrăvuri, sunt făcute să omoare pe cineva viu ca noi – microbii mănâncă și mor otrăviți. Le explicăm că antibioticele omoară numai ființe vii, care știu să mănânce și să nască pui vii. Adică, pe virusuri, care sunt precum cele din computer, numai informație, pot să dau cu trei antibiotice în același timp. Nu li se întâmplă nimic. Pentru că ele nu mănâncă, nu sunt ființe vii. Și le mai spunem că antibioticele nu rezolvă tot, ci numai anumite boli grave, le dăm exemplul părinților sau bunicilor care au trecut prin boli similare când erau mici, fără să fi avut la îndemână antibiotice și au contat pe alte soluții.

     Încă prescriem prea multe antibiotice pentru copiii pe care îi îngrijim. În primul rând din teamă: a părintelui, că se simte rău copilul, dar și a medicului, pe care îl așteaptă alți douăzeci de pacienți la ușă și care știe că nu poate să vadă în totalitate pacientul, așa că tratează scenariul cel mai rău, al complicației bacteriene. De spaime nu vom scăpa până când nu vor fi schimbate normările de timp și modalitățile de plată ale casei de asigurări în relația cu medicina de familie, astfel încât să existe timp să se discute de profilaxie, de vaccinuri, de îngrijiri raționale, să se facă educație. Dacă găsești timp și răbdare și îi explici părintelui de ce nu e nevoie de antibiotic, îl educi să învețe să aștepte măcar, faci, de fapt, o investiție pentru data viitoare când copilul lui va răci.