Antibioticele: o armă letală cu două tăișuri

Antibioticele: o armă letală cu două tăișuri

Autor: Dr. Gyöngyi TAR | 27 Noiembrie 2015

     Limita dintre uzul și abuzul de antibiotice este o problematică incomodă, încărcând conștiința corpului medical din toată lumea civilizată, dar pe noi, medicii din România, ar trebui să ne preocupe cu precădere. Din păcate, vorbim mult despre această chestiune și facem puțin. Organizăm simpozioane, campanii, prezentăm lucrări – teoretic suntem pregătiți, dar cele mai recente informații despre consumul și rezistența la antimicrobiene în Europa demonstrează că prea mulți practicieni din România nu respectă sau nu cunosc strategiile pentru utilizarea responsabilă a antibioticelor în vederea menținerii eficienței lor.

     Avem obligația profesională și morală să ne revizuim atitudinea, să identificăm cauzele care au determinat ca România să devină dintr-o țară relativ sigură, la adăpost de tulpini multirezistente (ca trist beneficiu al Cortinei de fier și al penuriei de antibiotice cu spectru larg din era socialismului multilateral dezvoltat), una din cele mai „roșii“ pe harta europeană a consumului și rezistenței la antimicrobiene conform celui mai recent raport al Centrului european de prevenție și control al bolilor (ECDC). Avem motive să roșim cu adevărat studiind poziția țării noastre în Europa, cu precădere dacă luăm în considerare și ritmul evoluției noastre. Pornind de la realitatea națională alarmantă, poate ar fi benefic să trecem în revistă cele mai frecvente cauze posibile care ne-au adus această poziție nefericită în statisticile europene.

     Rezistența bacteriană trebuie privită ca rezultatul competiției dintre bacterii și medici, respectiv farmacologi, competiție în care pare că reușesc să câștige teren germenii patogeni din cauza utilizării inadecvate sau inutile a antibioticelor.

Recoltări deficitare

     Să recunoaștem fără ipocrizie că se întâmplă foarte frecvent în asistența primară (aproape zilnic), dar și în spital, mai ales la pacienții internați de urgență noaptea, ca, în pofida cunoștințelor teoretice însușite de medic, să se inițieze un antibiotic sau combinații fără a recolta produse patologice pentru cultură și antibiogramă. Pot să afirm din experiența proprie că medicul de gardă care trimite noaptea o solicitare de însămânțare a unui produs patologic recoltat de la un bolnav febril nu este deloc felicitat pentru corecta aplicare a protocoalelor terapeutice nici de personalul de pe secție, nici de medicul de laborator. Chiar dacă procedează corect pentru că dorește să inițieze urgent o terapie antiinflamatoare sau antimicrobiană, scăzând șansele de a obține ulterior rezultate concludente din culturi. În majoritatea spitalelor din România nu există condiții de păstrare optime a produselor patologice – pe secții, în unitățile de urgență sau cabinetele medicale – până la însămânțare. Nici transportul probelor către laborator nu este posibil în condiții care să asigure viabilitatea și capacitatea de a se înmulți in vitro a germenilor – condiție esențială pentru a spera la o antibiogramă care ar putea ghida tratamentul corect, „prudent“ în vederea reducerii riscului ca bacteria să dezvolte rezistență.

     Șansele noastre în competiția cu bacteriile scad aproape de zero chiar și în cazul recoltării corecte, de regulă dimineața, când, conform „uzanțelor“, probele recoltate se țin ore în șir pe culoare sau în diverse încăperi la temperatura camerei și expuse ambianței inadecvate, iar apoi sunt transportate în codiții de intemperii (de la –25 până la 60°C), când șoferul se mai oprește în drum spre laborator la o vorbă cu colegii.

Cu tunul asupra vrabiei

     Deși contextul epidemiologic, simptomatologia și examenul clinic nu pledează în favoarea unei suprainfectări bacteriene în cele mai multe cazuri de afecțiuni respiratorii superioare – despre care putem afirma, pe bază de dovezi științifice, că au preponderent etiologie virală, în special la copii – se prescrie aproape de rutină un antibiotic, pentru liniștea părinților sau a pacientului, dar nu în ultimul rând și a prescriptorului, care poate astfel dormi liniștit că a tras cu tunul asupra vrabiei, care a fost alungată, chiar dacă nu a fost doborâtă.

     Putem comenta că pachetul de bază impus medicilor de familie și specialiștilor din ambulatoriul de specialitate predispune la astfel de comportament prescriptor și atitudine defensivă, dar este doar o scuză ușor de contrazis de exemplele de bună practică din alte țări europene, reflectate de statisticile ECDC, care nu confirmă utilitatea, chiar demonstrează nocivitatea acestui comportament prescriptor iresponsabil.

Profiluri locale necunoscute

     Chiar și după recoltarea corectă, dacă se impune inițierea de urgență a tratamentului antimicrobian, trebuie respectate anumite principii la alegerea empirică a medicamentului.

     Alegerea substanței active ar trebui să se facă luând în considerare profilul de rezistență al bacteriilor valabil în teritoriul respectiv (regional), demonstrat prin studii de rezistență locale, pentru că statisticile foarte corecte și actualizate permanent din Statele Unite nu sunt deloc valabile pentru germenii care populează spațiul nostru geografic. Ar fi problemă de finanțare? Aflăm de la colegii mai cu vechime din DSP că în urmă cu mai mult de zece ani se recoltau probe și se făceau studii cu privire la profilul de rezistență la antibiotice în fiecare județ. Acum există câteva județe-santinelă și rezultatele sunt analizate și raportate către centrele de sănătate publică desemnate și însărcinate cu această problematică. Fiind o măsură preventivă, nu mai necesită demonstrarea că oricât de mari ar fi costurile ei, tot nu depășesc pagubele create bugetului sănătății de rezistența microbiană. Cât despre rezultatele analizelor regionale anuale sau periodice ale profilului de rezistență din România, eventual pe regiuni, ele nu prea sunt cunoscute nici practicienilor, nici epidemiologilor din DSP.

     Bineînțeles, chiar dacă ar fi comunicate practicienilor, profilurile de rezistență microbiană ar trebui transpuse în practică de aceștia prin evitarea prescrierii antibioticelor la care se cunoaște existența rezistenței microbiene. Astfel, unele antibiotice ar putea fi recâștigate, ar reintra în rândul celor utile după aproximativ șase luni de „abstinență“ strictă și generală, convenită de corpul medical dintr-o regiune pentru un anumit antibiotic (factorii de rezistență plasmidică ai gram-negativelo

Publicitate

r vor fi eliminați de bacterii, ele redevenind sensibile la antibioticul aflat sub embargou temporar).

Erori de tot felul

     Presupunând că am ales corect, pe baza antibiogramei, o substanță la care microorganismul este sensibil, avem multe alte (ne)șanse să nu nimerim tratamentul adecvat și să dăm totuși avantaj adversarului în competiție.

     Calea de administrare, farmacocinetica substanței pot fi cunoscute insuficient sau nerespectate. Administrarea unui medicament care nu realizează concentrații adecvate la locul infecției sau inadecvarea dintre variația concentrației sanguine și ritmul de administrare (număr de doze redus, cu intenția de a nu „deranja“ somnul copilului) sunt greșeli frecvente în cazul penicilinelor și al cefalosporinelor, care nu pot fi corectate prin mărirea dozelor, deoarece la pacienții la care calea de eliminare este intactă, timpul de înjumătățire nu va fi considerabil influențat de doză. În cazul în care concentrația minimă inhibitoare nu persistă la locul acțiunii pentru o perioadă critică, atunci se favorizează instalarea rezistenței microbiene la antibioticul administrat (avantaj adversar). Există totuși și medicamente la care durata acțiunii și eliminarea sunt dependente de concentrația sanguină – de exemplu, aminoglicozidele; la acestea, prin creșterea dozelor, se pot crește intervalele dintre administrări, dar cu prudență, ținând cont de efectele secundare considerabile.

     Asocierea necumpătată a antibioticelor dă șanse suplimentare rezistenței bacteriene. Există greșeli de administrare a medicamentelor asociate, care nu ar avea voie să se mai întâmple, dar nu putem fi suficient de precauți când ne referim la inventivitatea personalului, prin care reușește să compenseze nivelul redus al salarizării. Ar fi o greșeală de neiertat aspirarea în aceeași seringă a penicilinei cu aminoglicozidul. Nici administrarea la intervale scurte între cele două antibiotice nu este adecvată, ele trebuie separate în timp. Altă greșeală frecventă este reducerea dozei la antibioticele administrate în asociere, sperând că ele se potențează. Doza fiecărui membru al asocierii trebuie respectată conform calculației dozei uzuale pentru substanța activă utilizată în monoterapie. Și nu se asociază două sau mai multe antibiotice cu spectru larg, ar fi inutil și favorizează selectarea tulpinilor multirezistente.

Cutume păguboase

     Durata scurtă a tratamentului (cauză frecventă pentru rezistența bacteriană) sau întreruperea tratamentului de către pacient pentru varii motive (se simte mai bine, resimte efecte adverse reale sau presupuse, nu-și ia tratamentul în deplasări, nu găsește farmacii la externare care să-i elibereze rețeta etc.) sunt urmarea erorilor sau chiar a lipsei de comunicare medic–pacient. Se invocă des suprasolicitarea corpului medical, ceea ce este de necontestat, dar și în aceste condiții pacientul are dreptul la informare, chiar educare. Lipsa resurselor nu este o scuză pentru cutumele noastre păguboase.

     Abuzul de antibiotice în scop profilactic, uneori chiar cu spectru larg (de exemplu, în mici intervenții de stomatologie și chirurgie orală la imunocompetenți, tratament de scurtă durată cu glucocorticoizi etc.), „pentru orice eventualitate“, a devenit deseori o rutină irațională de evitare a acuzațiilor de malpraxis, care maschează incompetența profesională. Merită menționat că, în cazul în care se justifică profilaxia cu antibiotice în intervenții chirurgicale (chirurgie abdominală, intervenții la valvulari, pacienți imunocompromiși etc.), aceasta se face înaintea intervenției, deoarece în timpul sau după intervenție este fără efect din punctul de vedere al rezultatului, dar creează condiții favorabile selectării florei rezistente de spital.

     Nu putem neglija nici manualele autohtone din care sunt pregătiți de generații studenții și rezidenții, bazate pe experiența și rezultatele investigațiilor din secolul trecut (nu exagerez, știm cu toții!). Bibliografia examenelor de specialitate și de ocupare a posturilor este nerevizuită de ani buni, în condițiile în care profilul rezistenței bacteriene se modifică semnificativ de la un an la altul. Ar exista soluții chiar prin atragerea de fonduri europene pentru formarea și informarea permanentă a medicilor practicieni asupra exemplelor de bună practică și asupra evoluției profilului de rezistență microbiană actualizat cu regularitate, pentru care avem date disponibile, care nu prea sunt diseminate. E rușinos, dar frecvent trebuie combătute anumite prejudecăți – chiar ale personalului medical. Un exemplu elocvent este confuzia păguboasă că spectrul îngust este echivalent cu antibiotic „cu efect slab“, iar spectrul larg e sinonim cu „efect puternic“.

     Dotarea laboratoarelor cu tehnologii noi, capabile să asigure rapid rezultate competitive cu antibiograma clasică asupra sensibilității bacteriene, ar asigura un sprijin în alegerea antibioticelor cu spectru îngust, în mod țintit, ar reduce și costurile terapiei, garantând recuperarea rapidă a investiției, care nu este deloc de neglijat. Surse de finanțare accesibile pot fi găsite, multe chiar nerambursabile, dar necesită preocupare managerială și abordare holistică a problemelor de eficiență financiară și eficacitate. „Rețeta scandinavă“ ne demonstrează că asemenea investiții dau rezultate rapide, care pot fi măsurate chiar în ani de viață potențial salvați sau în invalidități și decese evitate, pentru a convinge decidenții de politici de sănătate.

Optimism nesusținut

     Chiar dacă ne apucăm să lucrăm cu toții la nivelul propriu de competență asupra problemei rezistenței la antibiotice și ne angajăm solemn să ne schimbăm radical viziunea și atitudinea, avem un drum lung de parcurs. Un studiu european pentru obținerea unui consens asupra utilizării responsabile a antibioticelor și sensibilizarea medicilor și farmaciștilor asupra tematicii rezistenței la antibiotice a pus în evidență că majoritatea medicilor invocă presiunile exercitate de pacienți ca unul din motivele prescrierii excesive de antibiotice, iar farmaciștii consideră că eliberează nejustificat antibiotice la cererea pacienților. De asemenea, după o amplă campanie de conștientizare, reeducare și motivare a celor implicați în prescrierea antibioticelor, care au afirmat că află informații cu privire la antibiotice în proporție de 70% de la reprezentanții firmelor producătoare și distribuitoare de medicamente, respectiv din media publică și doar 8% din publicații științifice, rezultatele reeducării au fost neașteptat de slabe. Doar 30% din prescriptori au afirmat că și-au revizuit și modificat comportamentul legat de prescrierea antibioticelor.

     Totuși, optimismul celor care am rămas în țară, deci credem că merită efortul de a deveni „o țară ca afară“ este justificat, dar trebuie să fie susținut în ciuda tuturor contraargumentelor.

Mulțumiri colegului meu dr. Krausz Tibor, șeful laboratorului DSP Harghita, pentru sprijinul acordat.