Amenințarea globală a apariției bacteriilor panrezistente devine o realitate?

Amenințarea globală a apariției bacteriilor panrezistente devine o realitate?

Autori: Conf. dr. Gabriel POPESCU , Prof. dr. Alexandru RAFILA | 27 Noiembrie 2015

Rezistența bacteriană la antibiotice în Europa

     Îngrijorarea majoră continuă să o reprezinte enterobacteriaceele(Klebsiella pneumoniae și Escherichia coli) producătoare de carbapenemaze (CPE), a căror incidență a continuat să crească în ultimii doi ani. În 2015, 13 state europene raportau o circulație interregională sau răspândire endemică a CPE, față de numai șase state în 2013.

     Carbapenemele sunt de mai bine de un deceniu antibiotice de rezervă extrem de importante pentru infecțiile determinate de unii bacili Gram-negativi cum ar fi Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sau enterobacteriacee. În statele cu rezistență mai mare la carbapeneme rămân utilizabile prea puține antibiotice de salvare, între acestea cele mai importante fiind polimixinele (de exemplu, colistinul); izolarea, în aceste state, a unui număr important de enterobacteriacee rezistente la colistin reprezintă o situație extrem de alarmantă, deoarece alternativele terapeutice eficiente sunt încă și mai puține.

     Cele două intervenții demonstrate a avea eficiența maximă în prevenirea emergenței CPE sunt stabilirea unui sistem național de supraveghere (notificarea cazurilor către autoritatea de sănătate publică) susținut de confirmarea cazurilor în cadrul unor laboratoare de referință și implementarea unor măsuri specifice de control al infecțiilor cu CPE.

     În ultimii doi ani, mai multe state europene au pus la punct sisteme de supraveghere CPE, au desemnat laboratoare de referință și au decis obligativitatea raportării tuturor cazurilor de infecție cu CPE. Totuși, există încă multe state care nu au luat măsuri în această privință: patru state nu au laboratoare naționale de referință; șapte state nu au sisteme naționale de supraveghere; în zece state, cazurile de infecții cu CPE nu se notifică; în 14 state nu există ghiduri pentru prevenirea și controlul CPE; 27 de state nu au planuri naționale de limitare a infecțiilor cu CPE.

Consumul de antibiotice în Europa

     În perioada 2010–2014 a fost înregistrată o scădere importantă a consumului general de antibiotice în comunitate în cinci state europene: Danemarca, Suedia, Slovenia, Luxemburg și Spania.

     În schimb, în aceeași perioadă, a fost înregistrată o creștere semnificativă a consumului de antibiotice de salvare (utilizate pentru tratamentul infecțiilor cu germeni cu rezistență la numeroase antibiotice); aceasta nu a determinat o creștere semnificativă a consumului total de antibiotice în mediu spitalicesc. Utilizarea de carbapeneme a crescut semnificativ în Bulgaria, Danemarca, Ungaria, Irlanda, Norvegia și Olanda, în timp ce utilizarea de polimixine (de exemplu, colistin) folosite în tratamentul infecțiilor cu bacterii rezistente la carbapeneme a crescut în Italia, Ungaria și Danemarca.

Rezistența bacteriană la antibiotice în România

     Nivelurile rezistenței bacteriene diferă semnificativ de la o țară la alta, așa încât uneori situația generală descrisă pentru Europa nu se regăsește într-un stat sau altul.

     În România, în ultimii ani, rezistența Klebsiella pneumoniae la carbapeneme a crescut de la 0 în 2011 la 31,5% în 2014 (suntem devansați doar de Grecia și de Italia și avem de 3,3 ori mai mult decât media ponderată la nivelul Uniunii Europene). În aceeași perioadă, nivelurile rezistenței la carbapeneme s-au menținut foarte ridicate pentru Acinetobacter baumanii (81,3%; ne-au depășit doar Grecia, Italia și Croația) și pentru Pseudomonas aeruginosa (58,5% în 2014; cel mai ridicat nivel de rezistență dintre statele europene și de 3,2 ori media la nivelul Uniunii Europene). De aceea, chiar dacă în majoritatea statelor europene nivelurile rezistenței la carbapeneme sunt încă relativ scăz

Publicitate

ute, cele înregistrate în țara noastră reprezintă o problemă severă pentru siguranța pacienților îngrijiți în unitățile medicale din România.

     Deși creșterea numărului de infecții cu CPE tratate cu colistin este extrem de recentă (după anul 2012), deja în România rata rezistenței Klebsiella pneumoniae la colistin este una ridicată: 63% din totalul tulpinilor rezistente la carbapeneme care au fost testate și la colistin (cel mai ridicat nivel din Europa). Se constată astfel compromiterea uneia dintre ultimele soluții terapeutice pentru infecții care apar de regulă la pacienți internați, cu deficiențe însemnate de imunitate antiinfecțioasă.

     În urma eforturilor susținute de a limita răspândirea infecțiilor determinate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), majoritatea statelor europene au reușit să reducă ponderea lor la mai puțin de 25% din totalul tulpinilor de S. aureus cauzatoare de septicemii și meningite. Totuși, în șapte state acest nivel depășește 25%, iar România este singura țară care încă raportează un nivel de peste 50% (56% în 2014, de 3,1 ori media înregistrată la nivelul Uniunii Europene).

     Consumul de antibiotice s-a menținut la un nivel ridicat în perioada 2011–2014, fără fluctuații semnificative (31,2 DDD/1.000 locuitori/zi în 2014); acest consum ne-a plasat între primele patru state din Europa în fiecare dintre acești ani (locul al treilea în 2014).

     Consumul total de carbapeneme în România a crescut semnificativ în 2014 (cu 32% față de 2013 și cu 39% față de 2011 și 2012). Diferențierea între consumul spitalicesc și cel comunitar nu este încă posibilă în România (se procură antibiotice în farmacii cu circuit deschis pentru a fi folosite la pacienți internați); totuși, carbapenemele sunt antibiotice de utilizare spitalicească, așa încât putem considera că întreaga cantitate vândută în România a fost utilizată pentru pacienți internați. În aceste condiții, putem compara consumul de carbapeneme din România cu cel din alte state europene, constatând că nu este unul ridicat: locul 20 (aproximativ 60% din media europeană). De aceea, putem afirma că lacunele în limitarea transmiterii intraspitalicești de CPE reprezintă principala modalitate a emergenței infecțiilor determinate de acestea.

     În aceleași condiții ca pentru carbapeneme, putem analiza și utilizarea colistinului: o creștere de 42% în raport cu 2011 și cu 35% față de 2012. Cantitatea folosită este una ridicată, al doilea consum la 1.000 de locuitori (după Grecia) și de 2,4 ori peste media europeană.

Limitarea creșterii rezistenței bacteriene la antibiotice

     Rezistența la antibiotice, o problemă majoră de sănătate publică la nivel european și global, este în cea mai mare măsură o consecință a abuzului și a utilizării eronate a antibioticelor.

     Ca rezultat al selectării de bacterii rezistente, pacienții pot suferi de infecții produse de astfel de bacterii (multi)rezistente la antibiotice. Acestea sunt mai dificil de tratat, determinând creșteri ale letalității sau ale duratei până la vindecarea lor (de exemplu, infecții determinate de A. baumannii cu rezistență extinsă la antibiotice întâlnite la pacienți din terapii intensive).

     În lipsa unor antibiotice active, unele intervenții ale medicinii moderne care induc o stare de imunodepresie marcată – transplantul de organe, tratamentul citostatic sau imunosupresor – nu mai sunt posibile, deoarece implică un risc major de infecții imposibil de tratat.

     Dintre acțiunile care pot limita acest fenomen de creștere a rezistenței bacteriene, credem că buna practică a terapiei antibiotice este cea mai importantă. Utilizarea judicioasă a antibioticelor înseamnă a le folosi doar când sunt necesare, în doza corectă (nu subdozate), în ritmul de administrare corect și pentru durata corespunzătoare (nu prelungit dincolo de acest moment).

     A doua direcție importantă de acțiune pentru limitarea răspândirii rapide a enterobacteriaceelor producătoare de carbapenemaze este reprezentată de implementarea măsurilor de prevenire și control al infecțiilor precum supravegherea infecțiilor nosocomiale, gruparea sau izolarea pacienților infectați sau colonizați cu acești germeni, utilizarea de echipament de protecție și igienă strictă a mâinilor.